Doble terapia antitrombótica es mejor para pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea
La fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes que afecta a alrededor de 2,3 millones de adultos en los Estados Unidos. Los hombres, sobre todo los de etnia blanca, tienen más probabilidades de desarrollarla. La prevalencia aumenta con la edad y casi el 10% de las personas > 80 años está afectada.
Es un ritmo auricular irregular rápido, se atribuye a numerosos mecanismos asociados con reentradas caóticas dentro de las aurículas. Sin embargo la descarga de un foco ectópico dentro de las estructuras venosas adyacentes a las aurículas es responsable de este padecimiento.
Durante esta arritmia, las aurículas no se contraen y el sistema de conducción auriculoventricular (AV) recibe numerosos estímulos eléctricos que promueven una conducción inconstante de los impulsos y una frecuencia ventricular irregular, en general en forma de taquicardia.
Efectuado a partir de un análisis cuatro estudios aleatorizados (WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI y AUGUSTUS) donde la prevalencia global de síndrome coronario agudo varió de 28% a 61% y la mayoría de los pacientes tenía alto riesgo. En tales bases de datos se compararon diferentes combinaciones de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios mostró que la combinación anticoagulante oral directo más inhibidor de P2Y12 se asoció a menos complicaciones hemorrágicas. A diferencia de esquemas mono terapéuticos con antagonistas de vitamina k (warfarina) y doble tratamiento antiplaquetario con ácido acetil salicílico como base de la combinación; basta decir que se debe evitar este tipo de tratamientos intensivos ya que no ofrecen una amplia cobertura para complicaciones por isquemia. Siendo los antocoagulantes orales como warfarina efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares.
En el año 2018 se efectuó un metanalisis con 5000 pacientes en los que se demostró que la omisión de ácido acetil salicílico dentro de las monoterapias evitaba la aparición de hemorragias graves aunque no se evaluó su efecto en otras afecciones siendo este un estudio no sustentable para fomentar una nueva implementación de tratamiento. Posterior a ello se abordó el estudio actual dentro de la red bayesiano la cual permitió comparaciones simultáneas controladas de múltiples pero variadas estrategias antitromboticas implementadas a una cifra de 10000 pacientes.
El resultado fue dirigido principalmente a la afección principal de hemorragia mayor incluida la intracraneal siendo la mejor terapia aquella basada en doble anticoagulante oral directo y un inhibidor de P2Y12 conllevaba al riesgo más bajo con menores repercusiones sistémicas añadidas. Cabe añadir que su contraparte de peor tratamiento fue la combinación fue un anticoagulante antagonista de la vitamina K más doble terapia antiplaquetaria. Esta combinación de tratamiento triple tuvo el riesgo más alto de hemorragia y ningún beneficio anti isquémico adicional, de manera que se debe evitar en la mayoría de los pacientes. En resumen las monoterapias o triple tratamiento es más un riesgo que beneficio.
En otros datos alternos obtenidos se corroboro el uso solo de manera intrahospitalaria para el ácido acetil salicílico ya que el uso ambulatorio no mostraba datos de apoyo o daño al paciente. También se demostró que la warfarina debe ser reemplazada por anticoagulantes orales alternos debido a su alta tasa de complicaciones y constante observación al ser un fármaco problemático.
Cabe mencionar que la mayoría de los pacientes utilizaron clopidogrel como inhibidor de P2Y12, y no se sabe si el uso de otros inhibidores de P2Y12 más potentes (ticagrelor y prasugrel) hubieran tenido los mismos efectos sobre la tolerabilidad y la eficacia, en comparación con un tratamiento con anticoagulante oral.
El estudio fue avalado por Duke Clinical Research Institute. Con apoyo económico - farmacológico por Pfizer y Bristol-Myers Squibb y otras instituciones o empresas dedicadas a la salud.
Referencias
- Hughes S. Doble terapia antitrombótica es mejor para pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria percutánea. Medscape [Internet] 2019 [Consultado el 8 Jul 2019]. Disponible en: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904248
- January CT, Wann S, Alpert JS. Guideline for the management of patients with atrial fibrillation. ACC, AHA. 2014 (Revisado 8 Jul 2019). Circulation130:2071-2104, 2014.
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